Kontaminering starter sjældent ved udstyret
Kontaminering skyldes sjældent udstyret. Den skyldes bevægelser, tøj og vaner inde i rummet.
Når et renrum ikke holder sine grænser, er den første reaktion ofte at se på filtre, tryk og rengøringsmidler. Det er også det rigtige sted at begynde, hvis noget er gået i stykker. Men i et rum, hvor teknikken virker, er den største kilde til partikler og mikroorganismer de mennesker, der arbejder i det.
Hvad et menneske bidrager med
Vi afgiver partikler hele tiden, og mængden stiger kraftigt med bevægelse. Det er derfor, en langsom, planlagt bevægelse gennem rummet ikke er en høflighedsregel, men en teknisk foranstaltning på linje med luftskiftet.
Det forklarer også, hvorfor antallet af personer i rummet er et parameter og ikke en praktisk detalje. To ekstra personer under en kritisk operation er en ændring af forudsætningerne.
Påklædningen virker, hvis den tages på rigtigt
Beklædningen er en barriere, og en barriere brydes ved berøring. Den hyppigste fejl er ikke et hul i dragten, men en hånd, der har rørt ved en flade og derefter ved noget kritisk. Det er også den fejl, der er nemmest at se, hvis nogen kigger efter den.
Påklædningsproceduren er derfor et sted, hvor observation giver mere end et opslag på væggen. Lad to kollegaer observere hinanden en gang i kvartalet og skrive ned, hvad de så, uden at det er en vurdering af personen.
De vaner, der sniger sig ind
Kritiske arbejdsgange forfalder langsomt og i små skridt, hvor hvert skridt giver mening i situationen. En genvej, der sparer to minutter og aldrig har givet problemer, bliver til normen, fordi ingen kan huske, hvorfor det oprindelige trin var der.
Skriv derfor begrundelsen ind i proceduren, ikke kun trinnet. Et trin uden begrundelse er et trin, nogen før eller siden fjerner.